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【资料图】
病例汇报者：丁然
病例提供者：王大江、李娜
解放军总医院眼科医学部
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丁然医生汇报了一例因眼痛眼压高以急性闭角型青光眼收治的病例，初步诊断为闭角型青光眼、左眼球内占位，经病因排查鉴别诊断，最终诊断为自发性脉络膜出血的病例，自发性脉络膜出血罕见且易误诊，特点有哪些？今天我们一起进入查房学习。
基本情况
患者，老年男性，82岁
主诉：左眼视物有黑圈8天，眼痛伴头痛5天
现病史：2022年4月13日凌晨起夜时出现左眼视物有黑圈，无明显视力下降，2022年4月16日夜间出现左眼痛，伴视力下降，左侧头痛，疼痛剧烈，难以入睡，次日就诊于我院门诊，查视力右眼0.3，左眼0.1，眼压:右眼13mmHg，左眼44.9mmHg
查体：左眼睫状充血、角膜水肿、前房浅、瞳孔散大、晶体混浊，眼底后极部棕黑色局限性球样隆起
急诊行MRI检查：左眼球内占位，布林佐胺、酒石酸溴莫尼定滴眼液降眼压治疗
MRI：左眼玻璃体内可见片状稍短和等T1、短和稍长T2信号影
2022年4月17-18日滴用降眼压眼液后自觉疼痛加剧明显，停药观察
2011年4月19日因疼痛难忍，再次就诊于我院，患眼复查眼压48mmHg,以急诊收治入院
既往史
高血压1年，口服药物治疗控制平稳，2年前体检发现颈动脉粥样硬化、肾囊肿、甲状腺淋巴结节，否认糖尿病、心脑血管病史，无手术史，外伤史
入院查体：
前节OCT左眼角膜水肿增厚，前房浅，虹膜根部膨隆明显，房角关闭
B超：右眼玻璃体暗区可探及大量斑片状中高回声聚集及纤细带状回声，左眼玻璃体暗区可探及多个弧状的较粗糙的膜样回声
全身情况
血常规、凝血、肝肾功、血糖未见明显异常
心电图：大致正常正常
胸片：双肺纹理增多，主动脉结钙化
初步诊断：左眼继发性青光眼、左眼球内占位（脉络膜出现/渗漏？脉络膜黑色素瘤？转移癌？）
鉴别诊断
1. 急性闭角型青光眼：好发于50岁以上中老年人，急性发病，雾视、眼痛、眼部充血、角膜水肿、前房浅，眼压高，伴剧烈头痛、恶心、呕吐，对侧眼有异常结构，本例患者对侧眼前房中深，房角开放
2. 脉络膜出血：眼部原因有脉络膜新生血管、急性脉络膜炎，全身疾病如高血压、动脉硬化和糖尿病等，外伤及内眼手术引起的脉络膜出血可分为驱逐性和迟发性两种，自发性脉络膜出血较为罕见，易误诊，难以找到病因
3. 脉络膜渗漏：发生时患者一般无疼痛，眼压不会非常高，如渗漏靠前节易引起睫状体脱离及非孔源性视网膜脱离，如靠近后极部易转变成脉络膜上腔出血
4. 脉络膜黑色素瘤：早期无症状，位于后极部者有视力下降，视物变形，眼底可见棕黑色肿物，B超圆顶形或蘑菇状肿物，表面光滑，低到中等内反射，挖空征和脉络膜凹陷。MRI：T1W1高信号，T2W1低信号，中度强化
5. 脉络膜转移癌:多见于成人女性，以乳腺癌转移最为多见，生长较快，眼痛和头痛症状比较明显，后极部网膜下灰黄色或黄白色，结节状扁平隆起，晚期发生广泛视网膜脱离。全身检查有原发灶。B超：多扁平状，宽基底，无蒂，MRI信号表现与原发瘤相似，T1W1为低或等信号，T2W1为略高或等信号，易发生出血和囊变，可见瘤体信号不均匀改变
确定诊断
1.左眼继发性青光眼 2.左眼自发性脉络膜出血 3.左眼知觉性外斜视 4.右眼星状玻璃体变性 5.双眼年龄相关性白内障 6.高血压病 7.颈动脉粥样硬化 8.肾囊肿
治疗
镇痛：口服布洛芬缓释胶囊0.5g qd 缓解疼痛
消炎：妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml qid 局部减轻炎症反应
治疗一周后患者疼痛明显缓解，无提高视力要求，出院时已基本无眼痛及头痛等不适症状
随访
出院一周后复查，左眼视力光感，角膜水肿减轻，前房浅，前房少量积血，瞳孔散大固定，眼压48.8mmHg
自发性脉络膜出血（spontaneouschoroidal
hemorrhage, SSCH）
✔病因不明，临床罕见，如出血局限机化，形态类似脉络膜黑色素瘤，极易误诊
✔高危因素：全身包括老年、动脉硬化、高血压、凝血功能不足、抗凝药物等；眼部因素包括脉络膜小动脉硬化、青光眼、高度近视、无晶体眼、脉络膜炎、近期眼内手术史、对侧眼有过出血和视网膜下或脉络膜新生血管形成等
✔症状：无明显诱因出现视力急剧下降甚至无光感，眼胀痛伴同侧头痛
✔体征：前房浅或消失，虹膜向前膨隆，眼压高，出血性脉络膜视网膜脱离，不规则脉络膜或视网膜色素上皮下的血肿，玻璃体积血
影像学检查
治疗：最大限度保护患者视力
1.局部镇静止痛药，局部及全身激素治疗，降眼压药物
2. 激光治疗：LPI
3. 手术治疗：巩膜切开引流术或玻璃体切割术联合脉络膜上腔引流术
预后
少量出血的积极行巩膜切开引流术，眼后段重建，可能保住部分视力，广泛出血的主要是降眼压，缓解疼痛，预后较差
参考文献：
1.Yang SS, Fu AD, McDonald HR, Johnson RN, Ai E, Jumper JM. Massive spontaneous choroidal hemorrhage. Retina. 2003 Apr;23(2):139-44. PMID: 12707590.
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